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수의계약 체결 제한 여부 확인서 | |||||||||||||||
• 해당하는 [ ] 에 √ 표시를 합니다 . | |||||||||||||||
발주자 | 발주기관 |
| 발주부서 |
| 발주날짜 |
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발주내용 | [ ] 공사 [ ] 용역 [ ] 물품 [ ] 기타 | ||||||||||||||
수의계약 사유 | |||||||||||||||
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계약상대자 ( 확인인 ) | 성명 |
| 소속 |
| [ ] 개인 [ ] 법인 [ ] 단체 [ ] 기타 | ||||||||||
연락처 |
| 주소 |
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수의계약 체결 제한 확인사항 | |||||||||||||||
① | 발주기관의 소속 고위임직원 , 배우자 , 고위임직원의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속에 해당하는가 ? | [ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 해당없음 | |||||||||||||
② | 계약 업무을 법령상·사실상 담당하는 임직원 , 배우자 , 임직원 의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속 에 해당하는가 ? | [ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 해당없음 | |||||||||||||
③ | 발 주기관 ( 산하기관 ) 의 감독기관 소속 고위임직원 , 배우자 , 고 위임직원의 직 계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속 에 해당하는가 ? | [ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 해당없음 | |||||||||||||
④ | 발주기관 ( 자회사 ) 의 모회사 소속 고위임직원 , 배우자 , 고위임직원의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속 에 해당하는가 ? | [ ] 예 [ ] 아니오 [ ∨ ] 해당없음 | |||||||||||||
⑤ | 상임위원회 위원의 국회의원 , 배우자 , 국회의원 의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속 에 해당하는가 ? | [ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 해당없음 | |||||||||||||
⑥ | 공공기관을 감사 또는 조사하는 지방의회의 의원 , 배우자 , 의원의 직계존속·비속 또는 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속 에 해당하는가 ? | [ ] 예 [ ] 아니오 [ ∨ ] 해당없음 | |||||||||||||
⑦ | ①부터 ⑥까지 어느 하나에 해당하는 사람이 대표자인 법인 또는 단체 에 해당하는가 ? | [ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 해당없음 | |||||||||||||
⑧ | ①부터 ⑥까지 어느 하나에 해당하는 사람과 특수한 관계의 사업자 ( 임직원 , 배우자 , 임직원의 직계존속·비속 , 생계를 같이하는 배우자의 직계존속·비속이 단독으로 또는 합산하여 ① 발행주식 총수의 100 분의 30 이상 , ② 출자지분 총수의 100 분의 30 이상 , ③ 자본금 총액의 100 분의 50 이상을 소유하고 있는 법인 또는 단체 ) 에 해당하는가 ? | [ ] 예 [ ] 아니오 [ ] 해당없음 | |||||||||||||
「공 직 자의 이해충돌 방지법」제 12 조에 따른 수의계약 체결 제한에 대하여 위와 같이 확인합니다 . 만약 위 사항 이 사실과 다른 경우에는 어떠한 처벌이나 불이익도 감수할 것을 서약합니다 .
년 월 일 | |||||||||||||||
| 계약상대자 ( 확인인 ) | ( 서명 또는 인 ) | |||||||||||||
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